Surat Mandat jadi Saksi Partai

SURAT MANDAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           : HENDRA

Tempat/Tgl.Lahir        : Inderapura/ 04 Februari 1977

No.KTP                       : 1301070402770004

Jenis Kelamin              : Laki-laki

Alamat                                    : Kampung Rawa Gemulau Nagari Simpang Lama Inderapura

                                      Kec.Pancung Soal.

No.Hp/WA                 : 0853-7470-1700

Adalah sebagai Calon Anggota DPRD Kabupaten Pesisir Selatan Periode 2019 – 2024 dengan No.Urut 4 ( Empat ) dari Partai Bulan Bintang ( PBB ),  Memberi Mandat kepada :

Nama                           :

Tempat/Tgl.Lahir        :

No.KTP                       :

Jenis Kelamin              :

Alamat                                    :

No.Hp/WA                 :

Untuk menjadi Saksi, mengamati proses pemungutan dan perhitungan suara dalam pemilihan Calon DPRD pada tanggal 17 April 2019 di TPS .......... , Nagari ..........................................., Kec .........................................., Kabupaten Pesisir Selatan Provinsi Sumatera Barat DAPIL 5.

Demikian Surat Mandat ini buat dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan seperlunya dan penandatangan Surat Mandat ini semua yang bersangkutan dalam keadaan jasmani dan rohani.

Inderapura,                              2018

Penerima Mandat                                                        Pemberi Mandat

(..........................)                                                              HENDRA